La Santé : bien sous tous rapports ?

Publié par Denis Mechali le 13.08.2013
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Au départ, j’avais prévu une chronique autour du Rapport Cordier, commandé en début d’année par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, avec l’ambition alléchante de "construire une stratégie nationale de santé" pour notre pays. La lettre de mission de la ministre faisait un constat lucide des difficultés ou impasses actuelles de la santé...

Trois constats dominants

1 : La santé change : Les pathologies aigues existent toujours, mais elles sont de plus en plus remplacées, au plan quantitatif et  des besoins objectifs, par des pathologies chroniques, et en particulier à toutes celles liées au vieillissement de la population, et à la longévité de la vie. Et ces pathologies chroniques obligent à des réponses différentes, en matière de soins, que celles apportées par le système de soins aigus, très techniques, déconnectées du social et des implications liées à l’individu et son contexte personnel.

2 : Les attentes des gens changent : Conscients de ces besoins nouveaux, ou en tout cas confrontés souvent à eux, échaudés par les effets pervers des techniques pointues mal maitrisées ou utilisées, (effet Mediator !), aiguillonnés par la disponibilité de très nombreuses informations via internet, "l’usager passif" acceptant docilement les recommandations du docteur qui aurait un savoir indiscutable et indiscuté…. n’existe plus !  Associer l’usager, patient, malade, comme un "co-décideur" de soins ou des recommandations en santé, devient de plus en plus manifestement indispensable…. En principe, en tout cas !

3 : Les inégalités se développent :  En théorie, "la santé pour tous", les biens portants acceptant de payer pour soigner les mal portants, les malades, sans souci ou lien avec leur richesse, leur place dans la société, ou leur place géographique dans le pays, grandes villes ou régions rurales, ce principe de "la santé pour tous" n’est pas remis en cause. Mais la réalité montre de façon de plus en plus flagrante que l’on ne fait que s’éloigner de ce beau principe, via les déserts médicaux multiples, dans certaines régions ou pour certaines spécialités, y compris dans des grandes villes, ou via les égoïsmes professionnels, qui amènent à contester la part — globalement importante pourtant — que l’Etat accorde aux dépenses de santé, et à faire des dépassements de facturations diverses, aboutissant à un accroissement de la part restant à la charge des personnes pour se soigner. La conséquence évidente est alors que les riches n’ont pas de problèmes majeurs à assurer le meilleur soin possible pour eux, les pauvres, très pauvres, ultra précaires,  ou simplement appauvris, devront faire des arbitrages dans leurs dépenses d’ensemble, renonceront à certains soins, ou à certaines mises en œuvre de mesures de prévention trop couteuses pour eux. En tout cas, le résultat est là ; soit on réforme pour continuer à rembourser à tout le monde des soins considérés comme judicieux, non futiles ou excessifs, soit on renonce, de fait, à cette idée de la santé pour tous, qui fait pourtant l’objet d’un attachement farouche d’une majorité de Français… en théorie du moins !

Un beau rapport constatant qu’il fait jour à midi

La ministre adressait cette lettre à son responsable du comité des sages, Alain Cordier, avec des recommandations volontaristes, et presque comminatoires ! Vous ferez des propositions concrètes… Vous organiserez le suivi de la mise en œuvre de ces recommandations… Un peu martiale voire pète sec, la ministresse !
Evidemment, en bon petit Français que je suis, les rapports commandés par le gouvernement, je vois cela au mieux avec indifférence, mais souvent avec un scepticisme mêlé de colère. Ils vont encore claquer un fric fou dans un beau rapport constatant qu’il fait jour à midi, et pondre des recommandations qui seront autant de vœux pieux. Le rapport ira dormir dans un tiroir dont plus jamais personne n’aura l’idée d’aller le tirer, et encore moins se servir pour imposer quoi que ce soit comme changement.  Le seul intérêt du truc aura été que le gouvernement aura donné pendant quelques jours ou quelques semaines l’impression de s’intéresser au sujet, puisqu’il aura commandé le rapport, sans avoir à faire bouger vraiment parce que c’est trop compliqué ou trop couteux…  Le fameux effet d’annonce aura encore frappé !

Les docteurs en prenaient pour leur grade !

Pourtant, celui-là, je l’attendais plutôt avec un certain espoir, une certaine bienveillance, pour deux raisons : Sur un sujet que je connais bien, et auquel je réfléchis ou travaille depuis plus de 20 ans, celui des soins palliatifs, de la fin de vie et des conditions plus ou moins raisonnables des soins dans cette période de la vie, j’ai apprécié le parler vrai du rapport rédigé par Didier Sicard, la méthode utilisée, aussi démocratique que possible pour un travail de quelques mois, avec de très nombreuses rencontres de gens divers, et pas seulement de professionnels investis ou de militants passionnés, et dans des régions de France très diverses. Du coup, il y avait des constats et des recommandations paraissant faisables malgré un côté parfois punchy, remettant en cause des habitudes aussi anciennes que bien rodées et confortables. Les docteurs en prenaient pour leur grade, et comme je suis un docteur un peu maso, cela me plaisait bien !

En même temps, le rapport avait réussi à surfer entre les positions tranchées et passionnées qui finissent par occuper tout le champ du débat, et, entre les pour et les contre à faire gagner la bataille… au camp de l’immobilisme ! Toute l’énergie est prise à s’engueuler et à traiter l’autre de sombre abruti ou de vrai salaud, et hop on n’a plus le temps d’avancer, de faire évoluer les choses de façon plus négociée ou progressive ! Vous êtes pour ou contre l’euthanasie ? Pour ? Quelle horreur ! Contre ? Quel égoïsme et quelle inhumanité !  Et le rapport Sicard a donc évité cela, au moyen de nombreux exemples concrets. Par exemple, ce qui se passe la nuit ou le weekend end, dans une résidence de personnes âgées, où l’envoi aux urgences hospitalières finira par être le seul recours, quitte à mourir seul et douloureusement sur un brancard dans un couloir…

Je tempère immédiatement cet enthousiasme par une considération d’évidence : Un rapport pertinent ne convainc que celui qui le lit, et veut bien évoluer en fonction des éléments de contenu. Sinon, la "stratégie de l’édredon" : J’ai lu ou parcouru, ou je décide que je n’en ai rien à cirer, peut toujours être employée, et le résultat des courses revient au même : Tiroir ! Oubli !  Faire en sorte de changer pour que rien ne change !  Au mieux, le rapport aura eu un écho minimal sur un ou deux points, qui évolueront effectivement rapidement ou petit à petit, ou on le ressortira de temps à autres, lorsqu’un point précis arrivera à maturation pour organiser un changement.   En écrivant cela : mon préjugé favorable se terminant sur des propos plutôt désabusés, je rigole de moi-même, et me souviens de cette vieille blague, d’un président et de son Premier ministre, d’un pays fictif (bien sûr !) discutant sur l’opinion du pays, entre les optimistes et les pessimistes. Content de savoir qu’il existait des optimistes, le président demande sur quoi celui-ci se fonde.  Le ministre répond que les optimistes pensent que : "Si cela continue, on va bouffer de la merde !" Le président se fâche, dit que cela doit être l’opinion des pessimistes…  Pas du tout, rétorque le Premier ministre, les pessimistes pensent que : "Si ça continue, il n’y aura plus assez de merde pour tout le monde !" L’humour cela sert, parfois, à rendre tolérable, entendables, des vérités trop rudes pour être affrontées directement !

19 mesures immédiatement opérationnelles

Donc le rapport Sicard, plutôt pas mal, et le Rapport Cordier ?  Mon deuxième préjugé favorable était lié à un souvenir personnel récent.  J’ai été, en novembre dernier,  un des co organisateurs d’une journée de réflexions sur les PASS, ces permanences hospitalières d’accès aux soins de santé pour les plus précaires, les plus démunis, souvent des étrangers en situation irrégulière, posant crument des problèmes d’accès aux soins et à la santé. Les orateurs étaient un mélange de soignants de terrain et d’intellectuels engagés, proposant de réfléchir ce qui était fait, et ce qu’il était possible de faire différemment, ou de faire davantage… Des militants associatifs très engagés dans le soin aux étrangers malades étaient là, mais plutôt en position critique, trouvant que les soignants qui s’exprimaient étaient au mieux des naïfs, instrumentalisés par des tutelles, complices des inégalités ou des refus de soins…  Ou des mollassons, se contentant de miettes accordées, au lieu d’exiger l’application pleine et entière des principes d’accès aux soins pour tous, dès lors qu’on était présent sur le territoire français. Alain Cordier avait accepté de jouer le rôle d’écoutant toute la journée, puis de producteur d’une synthèse ou d’un résumé. Et j’avais apprécié sa qualité d’écoute et de restitution, mais aussi sa capacité à parler sans langue de bois des excès de la médecine technique, et de la nécessité de ré-injecter de l’écoute et de l’humanisme. Sa compréhension personnelle du fait que les plus fragiles des fragiles, les plus sans voix, les étrangers hors droits, parfois non ou mal francophones, servaient de révélateur à la réalité d’un système, et du décalage constant belles paroles, réalité plus sordide en même temps. Tout en assumant ma position personnelle de naïf ou de mollasson, je m’étais dit qu’il semblait défendre des évolutions déjà non évidentes, souvent marginalisées ou refusées dans les faits, et plutôt prometteuses dans notre système figé et volontiers binaire.

Mais la lecture du rapport du comité Cordier, fièrement annoncé comme présentant "19 mesures immédiatement opérationnelles" à mettre en œuvre rapidement… m’a un peu accablé, rejeté malgré moi dans le camp des désabusés, des "encore un rapport inutile", etc.

Comme toujours, les auteurs ne sont ni stupides, ni aveugles. Mais ils disent en même temps qu’ils ne sont pas magiciens, et que faire un diagnostic n’est pas trop difficile, mais que le traitement n’est pas disponible…  Ils ne disent pas que la maladie est incurable, pour ne pas désespérer, mais que c’est compliqué, et que cela sera long ! Et entre les deux, ils baratinent !

Le riche registre de la langue de bois

Même sur le sujet que je connais le mieux, celui de la situation de l’hôpital public, de la façon d’ouvrir l’hôpital sur la ville, et sur le domicile des personnes, sur la façon de concilier, pour toutes ces pathologies chroniques croissantes, les éléments médico-techniques avec le social, le ressenti subjectif, les contraintes indirectement liées à la santé, la place indispensable des associations de malades,  leurs recommandations contraignante" sont si nombreuses et si larges que cela me semble très vite aboutir à noyer le poisson, retomber dans des préconisations archi connues, alimentant le riche registre de la langue de bois, et des beaux discours permettant de "changer pour que rien ne change"…

Bon, dommage, mais pas grave !  Un rapport n’est qu’un rapport. Les rapports sexuels n’aboutissent pas à chaque fois à l’extase, ce qui n’empêche pas l’envie de recommencer une prochaine fois. Enfin pas toujours, ou pas pour tout le monde. Mais, le soir même, un "téléphone sonne" de France Inter, était consacré à ce sujet devenu un classique : "Le pessimisme des Français"! Les statistiques seraient formelles :  y compris en comparaison avec des pays de statut voisin du notre, style Europe du Nord, pays anglo-saxons, ou autres pays de l’Union Européenne, nous sommes les plus inquiets sur notre avenir, les plus persuadés que tout fout le camp, et que le pire est devant nous.

Moi aussi, j’y vais de mon petit diagnostic style café du commerce !  Cloisonnés, enfants gâtés, corporatistes, pas assez pragmatiques, trop théoriciens en chambre…  Ce sont mes trucs !  J’ai déjà écrit des chroniques concernant le réseau, la concertation, les liens, les compromis et tout le toutim !  Je ne crache pas dans ma propre soupe !

Mais l’un des intervenants racontait, d’une voix suave, un truc qui m’a bien plu : Le côté comédien, théâtral des Français. Aimant bien se raconter des histoires, soit celles où on était les plus beaux avants (et pourquoi ça ne continuerait pas ?), soit celles où les changements et les efforts sont indispensables pour les gars d’à côté, pas pour moi et mes copains.  Mais où il existerait, en même temps,  une lucidité à côté du théâtre, y compris le théâtre des gémissements : une lucidité des petits bonheurs quotidiens à côté des : "C’est affreux ce qu’on vit, et demain cela sera encore pire"….  Le gars racontait des trucs convaincants : la répétition des politiques faisant des promesses, les gens faisant semblant d’y croire, pour être déçus, virer les faux prometteurs pour les remplacer par d’autres similaires ensuite, etc. La représentation syndicale ne représentant que moins de 10 % des personnes concernées finissant, faute de mieux, par être le reflet d’une volonté générale. Mais en même temps, petit à petit, les gens s’adaptant au réel, qui est transformation, au réel qui est communication et interdépendance….

Marcel Pagnol au pays de Montaigne, de Voltaire et de Montesquieu ? 
Finalement, ça me plait… Et si ce n’est pas vrai, cela fait au moins un peu de bien pour les bleus de l’âme !