Séjour pour soins : on sait enfin comment ça marche !

Publié par jfl-seronet le 26.11.2011
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droit au séjour pour soins
On l’attendait depuis si longtemps qu’on craignait qu’elle ne sorte jamais. Voilà, c’est fait : l’instruction du ministère de la santé suite à la réforme du droit au séjour pour soins est sortie. On sait désormais comment les médecins des Agences régionales de santé doivent traiter les demandes faites par les étrangers malades. Adeline Toullier, responsable Soutien à AIDES, fait le point pour Seronet. Interview.
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Le 16 juin 2011, la loi "Immigration Intégration Nationalité" est publiée. Cette nouvelle loi comporte un article restreignant de façon dramatique le droit au séjour pour soins pour les étrangers malades. Le 17 juin, le ministère de l’Intérieur adresse une circulaire aux préfets sur la nouvelle loi. En septembre, les directives que le ministère de la Santé doit donner aux médecins des Agences régionales de santé (ARS), qui rendent leurs avis sur les demandes de séjour pour soins, se font toujours attendre. Les associations protestent. Fin novembre, cette instruction est finalement transmise aux associations, puis la circulaire publiée. Que comprend-t-elle ? Quelles conséquences pour les personnes étrangères malades ?


Que se passe-t-il après la publication de la loi "Immigration Intégration Nationalité" ?
La loi est publiée le 16 juin. La circulaire du ministère de l’Intérieur destinée aux préfets sort le 17 juin. Elle comporte une longue partie sur le droit au séjour pour soins ce qui n’était pas forcément attendu et ce qui traduit une "relative" prise en compte des alertes que les associations n’ont eu de cesse de tirer tout au long des débats. La loi de juin 2011 modifie le travail du médecin de l’Agence régionale de santé (ARS) amené à donner son avis pour toute demande de droit au séjour pour soins. Il faut donc un texte, d’ailleurs requis par la loi, pour cadrer la pratique : un arrêté. C’est un texte réglementaire, qui est moins fort que la loi, mais plus fort qu’une circulaire qui explicite la loi, qui l’interprète, sans ajouter de droits nouveaux. L’arrêté, dont on a peu parlé, vise à définir ce que doit comporter l’avis rendu par le médecin de l’Agence régionale de santé. Compte tenu de ce qu’il y avait dans la loi, il n’y avait, de notre point de vue, peu de surprises à attendre ou à redouter. Notre seul point d’inquiétude portait sur les "circonstances humanitaires exceptionnelles" (CHE). A la suite de cet arrêté, signé par les ministères de l’Intérieur, de l'Immigration, du Travail et de la Santé le 9 novembre, on attendait une instruction du ministère de la Santé aux médecins des ARS. C’est cette instruction qui s’est fait attendre et qu’on connait aujourd’hui.

Comment expliquer un tel délai ?
Il n’y a pas de délai limite prévu. Par exemple, pour la loi de 1998 [celle qui a instauré le droit au séjour pour soins et qui a été modifiée en juin dernier, ndlr], l’arrêté concernant ce texte est sorti un an après le vote de la dite loi. Comme il s’agissait alors d’un texte qui constituait un progrès, les administrations et les militants ont pratiqué le nouveau dispositif avant qu’un cadre soit strictement posé. Avec la loi sur l’Immigration, l’Intégration et la Nationalité de 2011, nous sommes dans un autre cas de figure puisque ce texte constitue une régression. La circulaire était indispensable pour deux raisons. D’une part, parce que les médecins des ARS changent de travail, on leur demande de se prononcer sur autre chose qu’avant. Et d’autre part, parce que la notion d’existence [des traitements, ndlr], introduite dans la loi, n’est pas utilisée par ailleurs et n’est pas prédéfinie par le droit. Ce n’est pas une notion juridique. L’ONUSIDA, par exemple, parle de disponibilité ou d’accès. Les médecins des ARS avaient besoin d’une explication puisque ce sont eux qui doivent rendre un avis sur un critère dont ils ignoraient, jusqu’alors, la définition. Si cette instruction a mis tant de temps à sortir c’est sans doute qu’elle a été l’objet d’une discussion au sein du gouvernement. On imagine, on l’espère même, les représentants de la Santé défendre les principes de déontologie médicale, l’accès effectif aux soins et leur qualité, la continuité de la prise en charge, la santé publique en somme ! Tandis que du côté de l’Intérieur, on a dû mettre en avant une politique de maîtrise des flux migratoires, d’endiguement de l’immigration dite "subie". De la même manière que la question du droit au séjour pour soins a fait l’objet de débats passionnés et débordants de fantasmes au Parlement, cela a dû se retrouver au moment de l’élaboration de cette instruction. Comme il s’agissait d’une instruction du ministère de la Santé aux médecins des ARS, nous espérions que les valeurs, les principes d’ordre médical priment. Cela n’a pas dû être aussi simple ! Et c’est sans doute ce qui explique le retard. Nous avons d’ailleurs cru un moment qu’il n’y aurait jamais d’instruction tant le rapport de force semblait défavorable à la logique de santé publique. Du coup, nous avons craint une application restrictive et des disparités géographiques avec une forte inégalité entre les territoires et selon les médecins des ARS…

Quels sont les principaux problèmes soulevés par le contenu de cette instruction ?
La principale régression est évidente et doit vraiment être soulignée : ce texte n’est qu’une instruction. Nous sommes tout en bas de la hiérarchie des normes juridiques. D’un point de vue juridique, l’instruction est nettement moins solide que ce qui existait précédemment… Certes, il y a des éléments favorables voire positifs dans cette instruction, mais ce n’est qu’une instruction qui peut être remise en cause du jour au lendemain selon le bon vouloir d’un ministre. Cela n’a pas la valeur ni le poids de la loi. D’un jour à l’autre, cela peut tomber. C’est cela le grand recul. Et quand on voit comment une loi peut être peu respectée, on peut craindre le pire concernant une instruction…


En quoi cette instruction du ministère de la Santé diffère-t-elle de la circulaire du ministère de l’Intérieur ?
La circulaire du ministère de l’Intérieur de juin dernier donnait des signes favorables dans la mesure où elle accordait une large place au droit au séjour pour soins, ce qui était surprenant dans une circulaire de ce ministère où, a priori, on ne fait pas de médecine. Elle donnait une lecture de la loi favorable, mais exclusivement à l’égard des étrangers touchés par le VIH. C’était à la fois prometteur pour la suite [l’instruction du ministère de la santé, ndlr] et le symbole que le sujet était sensible puisqu’on y accordait de l’importance, mais c’était aussi inquiétant si on restait sur une "exceptionnalité VIH". Alors que c’est un dispositif qui concerne peu de personnes : 28 000 personnes dont 6 000 personnes séropositives au VIH. C’était le signe que les militants de la lutte contre le sida avaient fait mouche lors des débats et que cette question était devenue un enjeu, mais on ne pouvait se contenter de ce texte. C’est, là aussi, un élément d’explication au retard pris pour cette dernière instruction.


Quelles avancées comporte cette instruction et quels en sont les défauts ?
Je ne reviens pas sur le problème que ce soit une instruction, donc au bas de l’échelle des textes juridiques. Le contenu est plutôt positif. Nous avons des principes qui sont affirmés d’une manière forte et qui disent que l’on reste dans l’esprit de la loi de 1998. Ils renvoient aussi aux débats parlementaires où il était expliqué que si, certes on changeait les mots, rien ne changerait dans les faits. Les principes de déontologie médicale sont également rappelés, notamment la continuité et la qualité de soins. Il est question de l’indépendance des médecins, autrement dit que les médecins font de la médecine et ne sont pas des agents de la politique migratoire. On rappelle que c’est la santé publique et le secret médical qui doivent prévaloir. L’instruction explique aussi, c’est la notion clef, l’absence de traitements appropriés.

De quoi s’agit-il ?
On procède en trois temps. D’abord, le "traitement" ne se résume pas à une pilule… Le traitement, c’est l’ensemble des moyens mis en œuvre pour soigner ou prendre en charge une maladie ou des symptômes. Cela comprend donc les médicaments, les examens biologiques, les soins techniques… Après, l’instruction dit que le traitement doit être "approprié". Cela va être évalué au cas par cas. C’est-à-dire que le traitement approprié est celui qui est adapté à l’état de santé de la personne concernée et de ses besoins de soins. Autrement dit, il ne s’agit pas pour le médecin de l’ARS de juger si dans tel ou tel pays on soigne ou pas de façon générale telle ou telle maladie, mais de dire si Monsieur X aura ou pas dans son pays d’origine le traitement dont il bénéficie ici et dont il a besoin ou si Monsieur X avec son âge, sa maladie, ses problèmes de santé associés pourra trouver dans son pays une réponse médicale individuelle adaptée à sa situation. C’est la situation clinique de la personne qui est le critère. Enfin, le troisième paramètre, c’est qu’on prend en considération l’existence de l’offre de soins dans le pays d’origine, l’environnement sanitaire du pays. Est-ce que les structures et les  équipements existent ? Y-a-t-il des dispositifs médicaux, des personnels compétents. On prend en compte le nombre de médecins par rapport au nombre de personnes touchées. C’est l’ensemble de ces critères qui permet d’évaluer l’absence de traitements appropriés et de dire si une personne étrangère malade peut rester ou pas.


L’instruction fait mention des hépatites. Est-ce important ?
C’est une avancée importante. Pour le VIH, on avait déjà compris avec la circulaire de juin 2011 du ministère de l’Intérieur que les médecins qui rendent un avis concernant des personnes séropositives au VIH devaient considérer qu’il y a absence de traitements appropriés dans l’ensemble des pays en développement, dans la continuité de ce qui se faisait ou était supposé se faire avant la réforme d’ailleurs. Là où il y a un vrai progrès, c’est pour les autres maladies, en dehors du VIH, tout particulièrement pour les hépatites. Cela faisait des années que nous bataillons pour avoir des instructions claires concernant les personnes atteintes par les hépatites virales et désormais on nous dit, concernant cette maladie, qu’il faut se référer aux recommandations indiquées pour le VIH, avec juste une distinction selon que la personne est ou non sous traitement contre l’hépatite. C’est un changement important, que nous n’avions jamais obtenu jusqu’à présent. L’instruction va beaucoup moins loin en parlant des autres pathologies lourdes et (ou) graves : elle se contente d’inviter les médecins à se servir de la grille d’évaluation retenue pour le VIH et les hépatites pour l’ensemble de ces pathologies. Ce n’est pas très contraignant, ni éclairant.


Qu’est ce qui manque et pose problème dans cette instruction ?

Le grand manque par rapport à la loi antérieure, c’est l’absence de prise en compte du coût financier du traitement et l’existence d’un système de prise en charge [une sécurité sociale, par exemple, ndlr]. C’est-à-dire que la molécule adaptée au cas de la personne existe, qu’il peut y avoir plein de médecins dans son pays d’origine, mais que le traitement coûte 2000 dollars alors que le salaire moyen dans ce pays est de 50 dollars par mois. Il y a fort à parier que le traitement sera de fait inaccessible. Ce critère-là n’est pas retenu. Ce n’est plus considéré comme un obstacle à la survie de la personne. Ce paramètre financier était pris en compte dans le précédent dispositif, plus maintenant. C’est un grand recul.
L’autre limite importante concerne le secret médical. Il y a des zones d’ombre sur le respect du secret médical sur l’ensemble de la procédure avec notamment les circonstances humanitaires exceptionnelles (CHE). On ne sait pas trop ce qu’elles recouvrent, auprès de qui et à quel moment elles doivent être soulevées puisqu’il y a le secret médical. Autrement dit, il n’est pas possible de dire à la préfecture, par exemple, la circonstance humanitaire exceptionnelle, c’est que monsieur X est séropositif. C’est le directeur général de l’ARS qui signale les CHE au préfet, selon la loi ; or la procédure ne prévoit pas de contact entre le demandeur et le directeur général de l’ARS. Du coup, on voit mal comment cela pourrait concrètement fonctionner tout en assurant le secret médical. On attend, par ailleurs, une circulaire du ministère de l’Intérieur qui devrait préciser ce que sont les CHE. Pour le moment, c’est flou.


Si cette instruction est enfin sortie, c’est le résultat d’une forte mobilisation des associations, de certains politiques… qu’est-ce qui a compté ?
Ce qui a pu surprendre nos interlocuteurs, c’est le fait que les associations, AIDES et l’ensemble de l’ODSE (Observatoire du droit à la santé des étrangers) et tout particulièrement le Comede, avec lequel nous avons beaucoup bossé sur ces questions, c’est que, après l’adoption de cette loi rétrograde, nous n’avons pas baissé la garde. Tout au long de l’été, nous avons régulièrement contacté le cabinet du ministère de la Santé. Début juillet, nous avons adressé un courrier interassociatif pour exiger cette instruction, pour que les médecins des ARS puissent faire leur travail. Fin septembre, les signataires de la pétition sur le droit au séjour pour soins ont été sollicités pour interpeller les cabinets ministériels de Xavier Bertrand (Affaires sociales) et Nora Berra (Santé). Plusieurs centaines de personnes l’ont fait. De plus, des parlementaires ont interpellé le gouvernement sur cette question : Martine Billard, députée de Paris (vice-présidente du Front de gauche) pour une question orale et la sénatrice (PC) de Paris Nicole Borvo-Cohen-Seat pour une question écrite. Tout cela a joué, surtout le fait de persévérer dans notre demande d’une instruction dont nous espérions qu’elle amoindrisse les effets nocifs de cette loi que nous jugeons mauvaise.

Est-ce que cette persévérance vous a surprise et comment l’expliquez-vous ?
C’est une lutte qui a duré un an. Il n’était pas possible pour les associations de lutte contre le sida de s’arrêter sur ce sujet au motif que la circulaire du ministère de l’Intérieur du 17 juin mettait, plus ou moins, à l’abri les personnes séropositives au VIH, et uniquement elles, des conséquences de la nouvelle loi. C’est difficile de rester sur le pont sur une telle durée, d’autant que les sujets de bataille se démultiplient… Il n’y avait pas que le droit au séjour pour soins, mais bien d’autres sujets à défendre. La mobilisation a un peu faibli, l’adoption de la loi nous avait mis une sacrée claque, mais la persévérance, notamment sur la dernière ligne droite, a porté ses fruits. Si je fais référence à mon parcours… Je suis investie sur la question de défense des droits des étrangers depuis 1993… J’ai été très, très surprise de l’ampleur que cette contestation et l’engagement des militants, notamment ceux de AIDES, a pris. Ma clef de lecture, c’est que la façon dont un Etat traite un étranger est révélatrice de la qualité de l’état de droit, la qualité de l’état providence. Et la façon dont un Etat traite les plus vulnérables est un révélateur de ce qui pourrait, un jour, arriver aux personnes qui sont un peu moins vulnérables. Je me demande si l’implication des militants que nous sommes ne repose pas sur cette idée : si on "massacre" 6 000 personnes étrangères, ce qui financièrement ne représente rien, parce que l’Etat s’acharne sur un symbole, c’est le signe d’un déclin de l’Etat de droit et de la solidarité… Cela révèle que cela va très mal se passer pour des Français dans quelques semaines parce qu’ils sont pauvres, parce qu’ils sont malades, parce qu’ils ont des modes de vie atypiques, considérés comme "hors norme". C’est le signe d’un contexte politique extrêmement hostile aux plus vulnérables.

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