Fraudes : l’Assurance maladie mène l’enquête

26 Octobre 2019
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Les assurés-es représentent la moitié des cas de fraudes de l’Assurance maladie mais moins d'un quart des sommes en jeu, indiquent les dernières données publiées, début octobre par l'Assurance maladie. Comme l’explique l’AFP, le reste des fraudes (donc les trois quarts de leur montant) est imputable aux professionnels-les de santé et aux établissements de santé. Soins fictifs, surfacturations... Plus de 260 millions d'euros de fraudes ont été « détectés » et « stoppés » en 2018 par l'Assurance maladie, indique un rapport publié le 1er octobre. Sur les 261,2 millions d'euros de préjudices recensés, recouvrés ou évités, 47 % ont concerné des professionnels-les de santé et 30 % des établissements de soins, a précisé l'Assurance maladie (Cnam). Les assurés-es représentent quant à eux la moitié (51 %) des cas de fraudes répertoriés mais moins d'un quart (22 %) des sommes en jeu. Les préjudices les plus importants portent sur les remboursements de soins de ville (hors hôpital), soit 128,8 millions d'euros en 2018, dont 96 % imputables aux médecins, infirmiers, pharmacies, laboratoires de biologie ou encore aux ambulanciers. La Cnam donne ainsi l'exemple d'un infirmier condamné à de la prison avec sursis et au remboursement de 175 000 euros pour avoir notamment facturé des soins qu'il ne réalisait pas ou faisait réaliser illégalement par sa conjointe, non infirmière. Les 4 % restant concernent les consommations des assurés, en particulier les médicaments (falsification, contrefaçon d'ordonnances, trafic, etc.), détaille l’AFP. La fraude liée à l'obtention de droits a, quant à elle, entraîné 11 millions d'euros de préjudices, dont 6,6 millions pour la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l'ACS (aide à la complémentaire santé), et 542 000 euros pour l'AME (aide médicale d'état pour les personnes étrangères sans titre de séjour). La question de la fraude « ne doit pas être taboue mais elle ne doit pas non plus être un fantasme », a souligné Nicolas Revel, le directeur général de l'Assurance maladie. En 2018, la fraude détectée par l'ensemble des branches - dont la maladie - et régimes de Sécu s'est élevée à 1,2 milliard d'euros, dont la moitié concerne les prestations sociales, d'après la direction de la sécurité sociale.